Дыхательная недостаточность клинические рекомендации

Определение, классификация. Причины возникновения

Выявление дыхательной недостаточности, степени тяжести. Дифференциальный диагноз.

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности.

Кислородотерапия ситуационная и постоянная. Показания к назначению. Критерии эффективности.

Курация больных. Разбор больных.

Дыхательная недостаточность.

Дыхательная недостаточность – патологический синдром, при котором система дыхания не обеспечивает уровень газообмена, адекватный потребностям организма. Из понятия «система дыхания» исключено тканевое (внутреннее) дыхание, т.е. метаболизм на уровне клеток и тканей. Речь идёт только о недостаточности так называемого внешнего дыхания, влючающего лёгкие, малый круг кровообращения, грудную клетку с её мышечным аппаратом и центральную нервную регуляцию дыхания . При таком допущении дыхательная недостаточность означает неспособность системы внешнего дыхания превратить венозную кровь в атрериальную по оценке её газового состава. Следует считать, что дыхательная недостаточность имеется, если Рао2 ниже 60 мм рт. ст. (8,0 к Па), Расо2 выше 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) и рН артериальной крови ниже 7,2.

По течению различают острую (ОДН) и хроническую (ХДН) дыхательную недостаточность.

ОДН – состояние, когда этот синдром развивается быстро, в течение нескольких дней, часов или даже минут и характеризуется тенденцией к прогрессированию, иногда даже стремительному, что требует срочной диагностики и неотложных лечебных мероприятий. При хронической ДН расстройство легочного газообмена существует продолжительное время, организм за это время адаптируется к этому состоянию за счёт механизмов компенсации: увеличение содержания гемоглобина крови, развитием полицитемии. задержкой почками избытка оснований.

Тяжесть ОДН оценивают, как правило, по изменениям газового состава крови, а хронической – основываясь на клиническиех симптомах. наибольшее растространение в клинической практике получило выделение трёх степеней тяжести хронической ДН в зависимости от физической нагрузки, при которой у больных отмечается одышка. Первая степень ДН – одышка появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке. Вторая степень – при привычных нагрузках. Третья степень – в покое.

Различают первичную ОДН (при патологии самих лёгких) и вторичную ОДН (при патологии других органов и систем). В пульмонологической клинике ОДН развивается при обострении БА, ХОБЛ, тяжёлой пневмонии, бронхиолитах, легочном кровотечении, деструктивных заболеваниях лёгких, обострении дессиминированных процессов, поражении плевры. ОДН также может развиваться как осложнение при любой тяжёлой внелегочной патологии. В неврологической клинике ОДН чаще всего связана с апноэ, гиповентиляцией или аспирационным синдромом при черепно-мозговой травме, нарушении мозгового кровообращения, нейроинфекции, интоксикации, при миастении, полирадикулоневритах. В кардиологической клинике ОДН развивается при декомпенсации кровообращения и проявляется сердечной астмой и кардиогенным отёком лёгких, а также часто при тромбоэмболии легочной артерии. В хирургической и травмологической клинике ОДН встречается при травмах грудной клетки, пневмотораксе, травматическом шоке, жировой эмболии после травм, в послеоперационном периоде. В практике скорой и неотложной помощи наиболее частые причины ОДН – утопление, механическая асфиксия.

При критических состояниях любой этиологии самой частой причиной вторичной ОДН является респираторный дистресс – синдром взрослых.

Различают декомпенсированную ДН, если оттекающая из лёгких кровь не соответствует по своему составу артериальной.

Компенсированная ДН, если нормальный газовый состав вытекающей из лёгких крови обеспечивается перинапряжением компенсаторных механизмов.

Вентиляционная ДН (гиперкапническая), обусловлена чаще не легочными причинами – нарушение центральной или периферической регуляции дыхания, слабость дыхательных мышц, деформация или повреждение грудной клетки, тотальное или субтотальное нарушение проходимости дыхательных путей (астматический статус).

Паренхиматозная ДН ( гипоксемическая), характеризуется артериальной гипоксемией, элиминация СО2 при ней не нарушена, наиболее часто встречается при кардиогенном (кардиомиопатия, митральный стеноз, ТЭЛА) или некардиогенном отёке лёгких (печёночная недостаточность с гипоальбуминемией, бактериальные и вирусные инфекции – пневмонии)

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при острой дыхательной недостаточности.

Авторы: сотрудники НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
— Волчков В.А. зав. отделом интенсивной терапии в пульмонологии, д.м.н. профессор, заслуженный врач РФ.
— Титова О.Н., директор, д.м.н.
— Черный С.М., ведущий научный сотрудник, д.м.н.

Рецензент:
Полушин Ю.С. – руководитель научно-исследовательского и клинического центров анестезиологии и реаниматологии, проректор по научной работе Полушин Юрий Сергеевич, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, почетный президент и действующий вице-президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
БОД – болезни органов дыхания
ДН – дыхательная недостаточность
ДУПД – двухуровневое положительное давление (BiPAP)
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких (NIV)
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха (PIIP)
ПСВ — пиковая скорость выдоха (л/мин)
РП – респираторная поддержка
СМП – скорая медицинская помощь
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ХДН – хроническая дыхательная недостаточность
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД – частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
FiO2 – фракция О2 во вдыхаемой газовой смеси
Pa O2 – парциальное напряжение О2 в артериальной крови
PaCO2 – парциальное напряжение СО2 в артериальной крови
SaO2 — насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови (сатурация)
SpO2 — SaO2 , измеренное пульсоксиметром

Определение.
Острая дыхательная (респираторная) недостаточность (ОДН) – быстро нарастающее (время развития несколько минут/дней) тяжелое патологическое состояние больного, обусловленное несоответствием системы внешнего дыхания метаболическим потребностям организма для поддержания нормального парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, или оно достигается за счет усиленной работы систем дыхания и кровообращения, что приводит к снижению и последующему истощению функциональных возможностей организма.

Классификация по МКБ 10
Код по МКБ-10 Нозологические формы
J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
J96.0 Острая респираторная недостаточность

Наиболее часто в клинической практике используют этиологическую и патогенетическую классификацию ОДН.
Этиологическая классификация ОДН (Кассиль В.Л., Рябова Н.М., 1977): первичная ОДН, вторичная ОДН, смешанная форма ОДН.
Первичная ОДН характеризуется нарушением доставки кислорода в альвеолы из-за повреждения системы внешнего дыхания.
При вторичной ОДН страдает транспорт кислорода из альвеол к тканям, так как происходит развитие патологических процессов в системах, которые не относятся непосредственно к органам дыхания, в первую очередь развивается декомпенсация кровообращения.
Смешанная ОДН сопровождается сочетанием артериальной гипоксемии и гиперкапнии.
Патогенетическая классификация ОДН (Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1975): гипоксемическая, вентиляционная, смешанная.
Гипоксемическая дыхательная недостаточность (паренхиматозная, легочная, ДН 1-го типа) характеризуется артериальной гипоксемией, развивающейся главным образом в результате нарушения регионарного вентиляционно-перфузионного баланса или внутрилегочного шунтирования крови.

Информация для пациента и позвонившего в службу скорой медицинской помощи:
До приезда бригады скорой медицинской помощи принять следующие меры.
— Необходимо обеспечить пациенту свободное дыхание (расстегнуть тугой воротник, ослабить ремень и т.д.) и приток свежего воздуха.
— Разрешить больному самому найти удобное для него положение тела, например, сидеть вертикально или полулежа.
— Постараться успокоить больного.
— Не давать пить и есть.
— Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.
— Не оставлять больного без присмотра.

Обследование на догоспитальном этапе
Если реанимационные мероприятия не требуются и больной доступен контакту, необходимо целенаправленно собрать краткий анамнез:
 Когда появились первые признаки заболевания (обычно одышка в покое или при минимальной нагрузке);
 Есть ли кашель «сухой» или с мокротой и ее характер;
 Какие лекарственные средства принимает больной регулярно или по требованию;
 Имеются ли признаки инфекции; обязательно измерение температуры тела;
 Есть ли боли в груди и их характер;
 Какими хроническими заболеваниями страдает больной.

Объективное обследование включает:
 положение больного в постели;
 оценка состояния сознания и психологического статуса;
 цианоз или влажность кожных покровов;
 осмотр кожных покровов (включая волосистую часть черепа)
 наличие признаков стеноза гортани (стридорозное дыхание, осмотр полости ротоглотки);
 участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
 измерение пульса, артериального давления, частоты дыхания, температуры тела;
 аускультация легких и сердца.
Необходимые инструментальные исследования:
— Электрокардиография;
— Пульсоксиметрия (измерение насыщения капиллярной крови кислородом).

Лечение ОДН на догоспитальном этапе.
Основные принципы лечения ОДН:
— оказание медицинской помощи, направленной на восстановление проходимости дыхательных путей, нормализацию газообмена и легочной вентиляции;
— определение и устранение главных причин развития синдрома ОДН;
— устранение нарушений системы кровообращения;
— симптоматическая терапия, направленная на коррекцию КОС, обезболивание, устранение гипо- или гиперволемии и пр.
Стандартный комплекс скорой (в т.ч. специализированной, экстренной и неотложной) медицинской помощи при крайне тяжелой ОДН является началом сердечно-легочной реанимации, при осуществлении которой необходимо руководствоваться соответствующими рекомендациями (категория доказательств: B, 1+). При восстановлении сердечной деятельности больной должен быть доставлен ОРИТ стационара.
Интенсивное лечение синдрома ОДН начинают с кислородотерапии, которая в обязательном порядке показана при насыщении гемоглобина кислородом (SрO2) менее 92% и клинических признаках гипоксемии. Цель кислородотерапии добиться значений SрO2 выше 92% (категория доказательств А, 1+). При таком значении SрO2 достигается удовлетворительный транспорт кислорода тканям. Источником кислорода служит специальный баллон с редуктором-ингалятором, обеспеченным дозиметром объемной скорости потока газа л/мин. Соединение больного с источником кислорода обычно выполняют с помощью носовых канюль. Объемную скорость подачи кислорода регулируют эмпирически методом титрования с тем, чтобы достичь значения SрO2 превышающим 92%. Скорость подачи кислородовоздушной смеси у больных без предшествующей хронической дыхательной недостаточности 5-6 л/мин, при наличии – 2-2,5 л/мин. Если добиться желаемого результата с помощью носовых канюль не удается, используют другие приспособления (см. таблицу 2).

Таблица 2 — Сравнительная характеристика методик ИКТ

Система Поток кислорода л/мин Фракция кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2)
Носовые
канюли
1
2
3
4
5
24%
28%
31%
35%
40%
Простая
маска
5
– 15
35
– 60%
Нереверсивная
маска
10
– 15
80
– 95%
Носоглоточный
катетер
4
– 6
40 – 55%

Во время транспортировки показано продолжение ранее начатой респираторной поддержки, а также обеспечивается контроль проходимости дыхательных путей, параметров гемодинамики.

Медикаментозная терапия ОДН определяется нозологической формой заболевания или патологического состояния, которые явились ее причиной.
— Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С (парацетамол в максимальной разовой дозе 1 г, в максимальной суточной дозе 4 г);
— Ненаркотические анальгетики для обезболивания при плевральной боли (кеторолак в/в 30 мг/1 мл, дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд, при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин; препарат обладает и жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефро- и гепатотоксичности. Может также быть использован лорноксикам внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом).
— При бронхообструктивном синдроме – бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно 1-2 дозы/100—200 мкг аэрозоля или 2,5-5 мг через небулайзер). При выраженной бронхообструкции необходимо рассмотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.
— Дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор, 5% раствор глюкозы, гемодез-Н, объём однократного введения 200 – 400 мл).
— При артериальной гипотензии (АД Препарат Форма выпуска Доза Сальбутамол
(Вентолин Небулы, Сальгим,
Стеринеб, Саламол)

раствор для
небулайзеров
2,5 или 5 мг/мл 2,5 или 5 мг каждые
20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» дозированный
аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза) 4-8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-4 ч,
затем через 1-4 ч в режиме
«по требованию»

Фенотерол (Беротек)

раствор для небулайзеров 1 мг/мл

1мг каждые 20 мин в течение 1 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200мкг/доза)

2-4 ингаляции каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию» Ипратропиума бромид (Атровент)

раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл)

0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2-4 ч в режиме «по требованию

Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин,
и фенотерол (Беродуал)

раствор для
небулайзеров
(в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч
бромида и 0,5 мг фенотерола) 2 мл каждые 30 мин, затем через каждые 2-4 часа в режиме «по требованию» Эуфиллин

Преднизолон
Метилпреднизолон

При локализованных изменениях

Респираторный
дистресс-синдром взрослых
Кардиогенный
отек легких
Легочный фиброз
Пневмония
Острый ателектаз
Инфаркт легкого

Респираторный дистресс-синдром взрослых
Кардиогенный отек легких

Пневмония в сочетании с ХНЗЛ и угнетением дыхания

При необходимости уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию легких, а при подозрении на ТЭЛА ее проводят в ангиорежиме или выполняют сцинтиграфию легких.
Эхокардиография сердца позволяет оценить давление в легочной артерии (ТЭЛА) и сократительную функцию миокарда (инфаркт миокарда)
Бронхофиброскопия показана для санации трахеобронхиального дерева при обильной мокроте, исключения механических препятствий дыханию (стенозы, опухоли) и позволяет сделать забор мокроты для бактериологического и вирусологического исследований.

Всем больным выполняются:

— клинический анализ красной и белой крови;
— полное биохимическое исследование крови с маркерами повреждения миокарда (тропонин, КФК-МВ и пр.);
— коагулограмма (подозрение на ТЭЛА);
— газы артериальной крови и КОС;
— мониторное наблюдение (ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрия);
— клинический анализ мочи.
Больной осматривается на предмет особо опасных инфекций.
Больные с подтвержденным диагнозом «тяжелое обострение бронхиальной астмы» продолжают получать бронхолитическую, противовоспалительную и инфузионную терапию.

Таблица 5 — Критерии ТВП по шкале IDSA/ATS, 2007 г.

Большие критерии Малые критерии
Инвазивная
механическая вентиляция
Частота дыхания > 30 в минуту
PaO2 /FiO2
Септический шок с необходимостью
введения вазопрессоров
Мультилобарная инфильтрация
Спутанность сознания/дезориентация
Мочевина сыворотки > 7 ммоль/л
Лейкоциты 3
Тромбоциты 3
Температура тела 0 С
Гипотензия, требующая введения большого
объёма растворов

Выявление хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.

При подтверждении диагноза «пневмония» нужно выбрать эмпирическую антибактериальную терапию с возможным учетом предполагаемого возбудителя и степени тяжести легочной инфекции (табл.6)
Таблица 6 — Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных.

Группа Наиболее
частые возбудители
Рекомендованные
режимы терапии
Препараты выбора
Рекомендованные
режимы терапии
Альтернативные препараты
Комментарии
Пневмония нетяжелого течения S. pneumonia,
H.influenzae,
C.pneumoniae,
S.aureus,
Enterobacteriaceae
Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролиды внутрь*;
Ампициллин в/в,в/м ± макролиды внутрь*;
Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролиды внутрь*;
Цефуроксим в/в,в/м ± макролиды внутрь*;
Цефотаксим в/в,в/м ± макролиды внутрь*;
Цефтриаксон в/в,в/м ± макролиды внутрь*;
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в
Азитромицин в/в ***
Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном
состоянии пациента допускается сразу назначение препарата внутрь
Пневмония тяжелого течения** S. pneumonia,
Legionella spp.,

S.aureus,
Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат в/в + макролиды в/в;
Цефотаксим в/в±
+ макролиды в/в;
Цефтриаксон в/в + макролиды в/в;

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Примечания: * — следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин); ** — при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию – амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем);*** — при отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции.

Дозы рекомендованных антибиотиков:
— Амоксициллин + Клавулановая кислота – 1,2 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь
— Цефотаксим – 1,0 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь
— Цефтриаксон — 2,0 г в/в 1 раз в сутки + макролид внутрь
— Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки
— Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки + при очень тяжелом течении:
— Цефотаксим – 1,0 – 2,0 г в/в 3 раза в сутки
— Цефтазидим – 2.0 г в/в 2 раза в сутки
и другие цефалоспорины III поколения
Проводится также волюмокорректирующая и иммунокомпетентная лекарственная и инфузионная терапия.
Больные должны получать увлажненный кислород, а при выраженной гипоксемии на фоне кислородотерапии (РаО2 70 мм рт.ст.) в сочетании с нарушениями сознания и декомпенсированным ацидозом – рН ≤ 7,25;
• недренированный пневмоторакс;
• массивный плевральный выпот;
• кровохарканье;
• гигантские буллы.

Респираторная поддержка методом нИВЛ у значительного числа больных с тяжелой дыхательной недостаточностью позволяет уменьшить число переводов на инвазивную ИВЛ.
Показания для искусственной вентиляции легких:
• остановка дыхания;
• остановка сердечной деятельности;
• тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц (частота дыхательных движений >35 в минуту);
• жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 90% при дыхании воздухом и SрO2>95% при дыхании кислородом через носовые конюли), стабильная гемодинамика.

Профилактика
ОДН может развиться у практически здоровых людей при различных травмах, заболевании внебольничной пневмоний, ОРВИ и другими болезнями органов дыхания. У пациентов с хронической легочной и/или сердечной патологией, онко – прочими заболеваниями, провоцирующий фактор приводит к обострению основного заболевания и декомпенсации хронической ДН, что, собственно, является ОДН.

Основными направлениями профилактики ОДН являются:

• профилактика травматизма.
• профилактика ОРВИ по общепринятой схеме;
• профилактика внебольничной пневмонии с применением пневмококковой и гриппозной вакцин;
• профилактика бронхиальной астмы может быть первичной и вторичной.

Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания. В задачи первичной профилактики входит выявление лиц с отягощенной наследственностью по БА и другим аллергическим заболеваниям. Предоставление при трудоустройстве на производство с высоким содержанием аллергенов и других раздражающих веществ.
К мерам вторичной профилактики относятся меропиятия, проводимые для лечения пациентов в межприступный период, направленные на предупреждение обострений БА:
■ Исключить контакт с причинно-значимыми аллергенами.
■ Исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и других. При необходимости лимитировать физическую и психоэмоциональную нагрузку.
■ Не принимать β-адреноблокаторы
■ Амбулаторная консультация лечащего врача (пульмонолога, аллерголога-иммунолога) для определения дальнейшей тактики (обследования, лечения обострения бронхиальной астмы, подбора базисной терапии).
■ Обучение в астма-школе. Всем пациентам с немотивированным кашлем (легочные причины были исключены) показана гастродуоденофиброскопия с целью выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или обследование на предмет синдрома обструктивного апноэ сна.

Дыхательная недостаточность у детей: формы, степени и лечение

Проводя мероприятия по оказанию помощи при острой дыхательной недостаточности у детей и взрослых, нужно не забывать, что функциональная деятельность органов дыхания тесным образом связана с циркуляцией крови по организму, а потому при недостаточности внешнего дыхания работа сердца усиливается. Если метод постоянного положительного давления не дает нужного эффекта, пациента переводят на ИВЛ.

Под дыхательной недостаточностью (ДН) у детей и взрослых понимают состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не способна поддерживать адекватный газообмен (удаление углекислоты и доставку кислорода). В результате развиваются гиперкапния (повышение парциального давления углекислоты в артериальной крови — РаС02) и гипоксемия (снижение парциального давления кислорода в артериальной крови — РаО2).

Формы и симптомы острой дыхательной недостаточности у детей

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает при нарушении любого из механизмов, обеспечивающих внешнее дыхание центральной или периферической регуляции легочной вентиляции, проходимости дыхательных путей, проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, кровообращения в малом круге. Каждый из этих механизмов в большей степени ответственен за какую-либо одну составляющую газообмена.

Расстройство регуляции дыхания и нарушение проходимости дыхательных путей в конечном итоге приводят к снижению минутной альвеолярной вентиляции, задержке углекислоты в организме и повышению ее концентрации в крови (к гиперкапнии). Ухудшение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, внутрилегочное шунтирование крови при расстройствах кровообращения в малом круге в первую очередь сопровождаются кислородной недостаточностью и снижением концентрации кислорода в крови (гипоксемией), так как его диффузионная способность в 20 раз меньше, чем углекислоты. Соответственно различиям в механизмах и видах нарушения газообмена ОДН подразделяют на вентиляционную, обтурационную и шунтодиффузионную.

Симптомы различных видов симптомы дыхательной недостаточности у детей и взрослых часто сочетаются друг с другом, но все же на ранних этапах ее развития можно выделить ведущий механизм, который имеет первостепенное значение для выбора первичных лечебных мероприятий. С этих позиций все заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся ОДН, подразделяются на четыре группы.

При классификации острой дыхательной недостаточности у детей и взрослых различают четыре формы:

  • Вентиляционную, которая может быть вызвана угнетением ЦНС (кома любой этиологии, черепно-мозговая травма, менингит или энцефалит, отравления), нарушением нервно-мышечной регуляции дыхания (судорожный статус различной этиологии, столбняк, полиомиелит, полирадикулоневрит), рестриктивными процессами (сухой плеврит, ограничение подвижности диафрагмы из-за боли, переполнение желудка, парез кишечника);
  • С нарушением механики дыхания, обусловленным высокой обструкцией дыхательных путей (западение языка, острый эпиглоттит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит, инородное тело гортани и трахеи), низкой обструкцией (острый эндобронхит, острый бронхиолит, сердечная недостаточность, инородное тело бронхов), множественными переломами ребер;
  • Шунто-диффузионную — на фоне шока любой этиологии, генерализованной фазы острого токсикоза, вирусной пневмонии, отека легких, отравления бензином, керосином;
  • Смешанную — при остановке дыхания, пневмонии смешанной этиологии, экссудативном плеврите, пневмотораксе, пио- и гидротораксе, долевом или тотальном ателектазе легкого, отравлении ФОС.

Острая дыхательная недостаточность 1, 2 и 3 степени у детей

У взрослых и детей выделяют три степени острой дыхательной недостаточности:

  • 1степень — компенсации — появление одышки без изменения фаз дыхания или с удлинением вдоха или выдоха. Кожные покровы при дыхательной недостаточности 1 степени у детей нормального цвета, возможны небольшая бледность с легким цианозом носогубного треугольника, исчезающими при вдыхании газовой смеси с 45% кислорода. Выявляется тахикардия, АД нормальное либо слегка повышено. Расстройств ЦНС нет.
  • 2 степень — субкомпенсации — частое поверхностное дыхание либо экспираторная или инспираторная одышка с западением над-и подключичных областей, яремной ямки, межреберий. Признаки дэтой степени дыхательной недостаточности у детей: кожа приобретает бледно-цианотичный цвет, но сохраняется положительная реакция на вдыхание газовой смеси, содержащей 45 % кислорода. Отмечаются тахикардия, гипертензия, но может появиться тенденция к гипотензии. Заторможенность или беспокойство.
  • 3 степень — декомпенсации. Брадипноэ либо патологические типы дыхания; диафрагма и межреберные мышцы работают в противоположных фазах (поражение дыхательного центра), при обструкции отмечаются западение грудины, кивательные движения головы, «заглатывание» воздуха ртом. Характерны брадиаритмия, брадикардия. Кожа бледно-цианотичная, цианоз уменьшается только при ИВЛ. Ребенок теряет сознание, возникают судороги.

В последующем происходит остановка дыхания и сердечной деятельности.

Ниже представлены клинические рекомендации по терапии острой дыхательной недостаточности у детей и рассказывается, как проводится первая неотложная помощь.

Первая неотложная помощь при синдроме острой дыхательной недостаточности у детей

Лечение острой дыхательной недостаточности у детей включает обеспечение проходимости дыхательных путей и должной вентиляции легких, устранение гипоксии. Ребенку создают щадящий режим (устранение причин, вызывающих беспокойство, частое кормление малыми порциями), придают положение с приподнятым головным концом кровати и откинутой назад головой, что уменьшает высокое стояние диафрагмы; для облегчения разгибания головы под плечи ребенка подкладывают валик.

Для поддержания проходимости дыхательных путей необходимо удалить секрет из верхних дыхательных путей, стимулировать кашель, фиксировать язык языкодержателем, ввести воздуховод. При затрудненном носовом дыхании проводят туалет носа влажным тампоном, после чего назначают капли в нос, содержащие сосудосуживающие средства (0,05 % раствор нафтизина).

При большом количестве мокроты ее регулярно аспирируют из полости рта и зева электроотсосом, для разжижения бронхиального секрета и лучшего его удаления используют ингаляции с муколитиками (ацетилцистеин, трипсин, химотрипсин, панкреатин), натрия гидрокарбонатом и щелочные микстуры (с отваром корня алтея, травы термопсиса).

Согласно клиническим рекомендациями, при дыхательной недостаточности детям назначают препараты, обладающие бронхолитическим и противовоспалительным свойством: β2-агонисты (сальбутамол), эуфиллин, глюкокортикоиды. Выделению мокроты способствуют дренажное положение тела больного, которое целесообразно принимать утром и перед сном, перкуссионный или вибрационный массаж грудной клетки.

Для борьбы с гипоксемией при синдроме дыхательной недостаточности у детей применяют оксигенотерапию. Кислород подают со скоростью 1,5-4 л/мин через носоглоточный катетер, который вводят на глубину, равную расстоянию от кончика носа до козелка уха. У детей раннего возраста можно использовать кислородную палатку. Эффективность оксигенотерапии оценивается по клиническим параметрам (ЧД, пульс, АД, цвет кожных покровов) и при возможности по рО2 крови. При артериальной гипоксемии (рО2

Хроническая дыхательная недостаточность

Хроническая дыхательная недостаточность – это вторичный синдром, возникающий при неспособности дыхательной системы поддерживать газовый гомеостаз, что приводит к снижению РаО2 и повышению РаСО2 в артериальной крови. Развивается в течение ряда лет; проявляется признаками диспноэ (одышкой), гипоксемии и гиперкапнии (цианозом, тахикардией, эффектами со стороны ЦНС), слабостью дыхательных мышц (изменением ЧД, участием вспомогательной мускулатуры). Оценить степень хронической дыхательной недостаточности помогает анализ газов крови, тесты ФВД, пульсоксиметрия. Терапия включает коррекцию причинных факторов, назначение бронходилататоров, мукорегуляторов, длительной О2-терапии. В индивидуальном порядке решается вопрос о трансплантации легких.

МКБ-10

Общие сведения

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – симптомокомплекс, обусловленный невозможностью системы дыхания обеспечивать адекватное соотношение газов артериальной крови. Характеризуется постепенным развитием на фоне прогрессирования основного заболевания. При обострениях причинно значимой патологии может приобретать признаки острой дыхательной недостаточности. По ориентировочным данным, число людей, страдающих хронической дыхательной недостаточностью и требующих проведения длительной оксигенотерапии или домашней вентиляции легких, в экономически развитых странах составляет 0,08-0,1%. Для ХДН характерны следующие особенности: развитие в течение нескольких месяцев или лет; постепенное начало и прогрессирующее течение. Решение клинических вопросов, связанных с хронической дыхательной недостаточностью, находится, главным образом, в компетенции клинической пульмонологии и реаниматологии.

Причины ХДН

Наиболее частыми причинными факторами, обусловливающими возникновение хронической дыхательной недостаточности, служат бронхолегочные заболевания. К ним относятся обструктивное апноэ сна, бронхиолиты, бронхит курильщика и другие формы хронического бронхита, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, ХОБЛ, интерстициальные болезни легких, туберкулез, муковисцидоз, эмфизема, пневмосклероз и др. Признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях сопровождается легочная гипертензия.

К ХДН могут приводить заболевания грудной клетки, ограничивающие глубину вдоха (кифосколиоз, фиброторакс, последствия торакопластики, ожирение и пр.). Кроме всего прочего, хроническая дыхательная недостаточность может являться следствием поражения нейромышечного аппарата при мышечной дистрофии Дюшенна, БАС, полиомиелите, параличе диафрагмы, спинномозговых травмах. В число возможных причин ХДН также входят анемия, врожденные пороки сердца, гипотиреоз, неполное восстановление после эпизода ОДН.

Патогенез

Основными патофизиологическими механизмами формирования хронической дыхательной недостаточности выступают альвеолярная гиповентиляция, вентиляционно-перфузионный дисбаланс, нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Следствием этих процессов является развитие гиперкапнии и гипоксемии, в ответ на которые организм запускает ряд компенсаторных реакций, призванных обеспечить транспорт О2 к тканям. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия и увеличение сердечного выброса. В ответ на альвеолярную гипоксию возникает легочная вазоконстрикция, сопровождающаяся улучшением вентиляционно-перфузионных отношений. В крови развивается эритроцитоз, повышающий кислородную емкость крови. Однако наряду с положительными эффектами, компенсаторные механизмы играют и отрицательную роль. Все перечисленные приспособительные реакции со временем приводят к формированию легочной гипертензии, легочного сердца и сердечной недостаточности.

Классификация ХДН

С учетом различий патогенеза различают ХДН двух типов: гипоксемическую (легочную, паренхиматозную, ДН I типа) и гиперкапническую (вентиляционную, ДН II типа).

  • Гипоксемическая. Критериями ДН I типа служат гипоксемия в сочетании с гипо- или нормокапнией. Данный вид хронической дыхательной недостаточности формируется на фоне заболеваний, сопровождающихся поражением легочной паренхимы (альвеолитов, пневмокониозов, саркоидоза легких и др.).
  • Гиперкапническая. ДН II типа характеризуется гиперкапнией и гипоксемией (последняя хорошо поддается оксигенотерапии). Причинами вентиляционной дыхательной недостаточности могут выступать ХОБЛ, поражение дыхательных мышц, снижение активности дыхательного центра и др.

По типу нарушения внешнего дыхания хроническая дыхательная недостаточность классифицируется на обструктивную, рестриктивную и смешанную. При обструктивной форме имеет место снижение индекса Тиффно, потоковых значений, увеличение бронхиального сопротивления и легочных объемов. Для рестриктивного синдрома характерно снижение ЖЁЛ

Степень тяжести хронической дыхательной недостаточности оценивается, исходя из газометрических показателей:

  • ХДН I ст. — РаСО2 70 мм рт.ст.
  • ХДН II ст. — РаСО2 50-70 мм рт.ст.; РаО2 70-50 мм рт.ст.
  • ХДН III ст. — РаСО2 >70 мм рт.ст., РаО2

Симптомы ХДН

Клиническое течение хронической дыхательной недостаточности зависит от основной патологии, типа и тяжести ДН. Наиболее типичными ее проявлениями служат диспноэ, эффекты гипоксемии/гиперкапнии и дисфункция дыхательных мышц.

Самым ранним и универсальным симптомом ХДН выступает диспноэ, или одышка. Субъективно это воспринимается больными как чувство нехватки воздуха, дискомфорт при дыхании, необходимость совершать дыхательное усилие и пр. При обструктивной ДН одышка носит экспираторный характер (затруднен выдох), при рестриктивной – инспираторный (затруднен вдох). Одышка при физических усилиях долгие годы может служить единственным признаком хронической дыхательной недостаточности.

Основным клиническим признаком, указывающим на гипоксемию, является цианоз. Его выраженность и распространенность свидетельствует о тяжести хронической дыхательной недостаточности. Так, если в субкомпенсированной стадии у больных отмечается только цианоз губ и ногтевых лож, то в стадии декомпенсации он принимает распространенный, а в терминальной стадии – генерализованный характер. Гемодинамические изменения при гипоксемии включают тахикардию, артериальную гипотонию. При снижении РаО2 до 30 мм рт. ст. возникают синкопальные эпизоды.

Гиперкапния при хронической дыхательной недостаточности сопровождается увеличением ЧСС, нарушениями деятельности ЦНС (ночной бессонницей и дневной сонливостью, головными болями). Признаками дисфункции дыхательной мускулатуры выступают изменение ЧД и дыхательного паттерна. В большинстве случаев хроническая дыхательная недостаточность сопровождается учащением дыхания (тахипноэ). Снижение ЧД до 12 в мин. и менее служит грозным предвестником, указывающим на возможность остановки дыхания. К измененным стереотипам дыхания относятся вовлечение дополнительных групп мышц, в норме не задействованных в дыхании (раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие в выдохе брюшных мышц), парадоксальное дыхание, торакоабдоминальная асинхрония.

Клиническая классификация дыхательной недостаточности предусматривает выделение четырех ее стадий.

  • I (начальная) – носит скрытое течение, маскируясь симптомами основного заболевания. Ощущения нехватки воздухи и учащение дыхания возникают при физических усилиях.
  • II (субкомпенсированная) – одышка возникает в состоянии покоя, больной постоянно жалуется на нехватку воздуха, испытывает чувство беспокойства и тревоги. В акте дыхания задействована дополнительная мускулатура, имеет место цианоз губ и кончиков пальцев.
  • III (декомпенсированная) – одышка резко выражена и заставляет больного принимать вынужденное положение. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, отмечается распространенный цианоз, психомоторное возбуждение.
  • IV (терминальная) – характеризуется угнетением сознания, разлитым цианозом, поверхностным аритмичным дыханием, брадикардией, артериальной гипотензией, олигоанурией. Может переходить в гипоксемическую или гиперкапническую кому.

Диагностика

Алгоритм обследования пациентов с хронической дыхательной недостаточностью предполагает оценку физикального статуса, исследование лабораторных показателей крови и респираторной механики. Во всех случаях больные должны быть осмотрены пульмонологом (при необходимости другими специалистами: терапевтом, кардиологом, неврологом и т. д.) на предмет выявления основного заболевания. Для оценки изменений в легочной ткани проводится рентгенография легких.

Анализ газового состава крови позволяет оценить степень ХДН на основании важнейших показателей: РаО2 РаСО2, рН и уровня бикарбонатов. Большую роль играет динамическое исследование газов артериальной крови, причем не только в дневное время, но и ночью. Для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови кислородом (SpO2) используется пульсоксиметрия.

С целью оценки тяжести и типа ХДН, мониторинга состояния больного проводятся тесты ФВД (измерение ЖЁЛ, ПОС форсированного выдоха, индекс Тиффно, МОД и др.). Чтобы оценить функцию дыхательных мышц, производится измерение инспираторного и экспираторного давления в полости рта. Дополнительные характеристики могут быть получены при проведении полисомнографии.

Лечение ХДН

Терапия хронической дыхательной недостаточности включает одновременную работу в нескольких направлениях. Одно из них – это коррекция причинно значимых факторов, т. е. воздействие на первичное заболевание. В амбулаторных условиях лечение назначает и контролирует профильный специалист (пульмонолог, фтизиатр, профпатолог, терапевт). Госпитализация пациентов с хронической дыхательной недостаточностью проводится только в случае обострения основной патологии или при декомпенсации ДН. Адекватная этиотропная терапия может длительное время сдерживать прогрессирование ХДН и даже приводить к уменьшению ее выраженности.

Поскольку в основе хронической дыхательной недостаточности часто лежит бронхообструкция, широко применяются бронхолитики (теофиллин, сальбутамол, фенотерол), мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин). С осторожностью следует относиться к назначению таким больным снотворных и седативных препаратов, поскольку они могут снижать активность дыхательного центра. Работа в направлении дыхательной реабилитации предполагает занятия лечебной физкультурой с включением дыхательных упражнений, вибрационный и перкуторный массаж грудной клетки, галотерапию, физиотерапию.

СИПАП-терапия (ИВЛ постоянным положительным давлением) находит применение для терапии больных с хронической дыхательной недостаточностью, вызванной трахеомаляцией, синдромом сонных апноэ, поскольку предотвращает спадение дыхательных путей. Больные с нарастающей гиперкапнией нуждаются в проведении длительной домашней вентиляции легких (ДВЛ), которая может быть как неинвазивной (масочной), так и инвазивной (через трахеостому). При ХДН, обусловленной ХОБЛ, муковисцидозом легких, интерстициальным легочным фиброзом и др., решается вопрос о целесообразности трансплантации легких.

Прогноз и профилактика

Долгосрочный прогноз при хронической дыхательной недостаточности неудовлетворительный. При снижении РаО2 до 60 мм рт. ст. выживаемость пациентов составляет порядка 3-х лет. Своевременная и рациональная терапия ХДН может улучшить прогноз. Профилактическая работа сводится к предупреждению и недопущению осложненного течения первичных заболеваний.

Статья написана по материалам сайтов: kingmed.info, wdoctor.ru, www.krasotaimedicina.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий