Острая кишечная непроходимость хирургия

Для всех видов острой кишечной непроходимости характерно внезапное появление болей в животе, которые могут быть очень сильными, вызывая картину болевого шока: бледность кожных покровов, холодный пот, падение сердечной деятельности, слабый частый пульс. Схваткообразный характер болей свидетельствует о механической кишечной непроходимости.

Вторым признаком, общим для всех видов непроходимости, является рвота, наступающая вслед за болями. При высокой непроходимости – частая, многократная рвота, при низкой непроходимости рвота бывает реже, а иногда только тошнота. Характерна для непроходимости задержка стула и газов.

В начале заболевания температура остается нормальной, пульс учащается, язык суховат, живот слегка вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области пупка или соответствующих патологическому процессу участках брюшной полости. При исследовании через прямую кишку: ампула кишки пустая, раздутая газом, иногда сфинктер расслаблен (симптом Обуховской больницы).

Следует особо подчеркнуть отсутствие напряжения мышц брюшной стенки, часто отсутствие симптомов раздражения брюшины. Это притупляет внимание врачей, позволяет склоняться к тактике выжидания, не подозревая острую кишечную непроходимость.

Симптомалогия кишечной непроходимости при ее дальнейшем развитии становится более четкой и характерной. Увеличивается вздутие живота. Перкуторно над вздутой петлей кишки – высокий тимпанический звук при более низком звуке над соседними участками (симптом Валя).

Иногда через брюшную стенку можно видеть глубокую перистальтику приводящей петли кишки, вызывается шум плеска (Склярова). Быстро нарастает обезвоживание организма, заостряются черты лица, западают глазные яблоки; учащается пульс до 120 ударов в 1 мин и более.

Помогает в диагностике рентгенография органов живота: обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости в раздутых петлях кишок (чаши Клойбера).

В анализах крови в этот период определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение палочкоядерных нейтрофиллов, юных, что может свидетельствовать о начинающемся некрозе кишечной стенки. В лейкоцитах отмечается выраженная токсическая зернистость.

3. МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И

Сифонной клизмой нередко удается устранить копростаз, развернуть частичный заворот сигмы и ликвидировать явления кишечной непроходимости.

Если же боли в животе остаются, состояние не улучшается, больного через 2-3 часа надо оперировать по поводу острой кишечной непроходимости. Если же этот диагноз не вызывает сомнений сразу при поступлении, то оперировать больного следует как можно скорее.

В порядке подготовки к операции необходимо:

Ø опорожнить желудок зондом, лучше оставить зонд в желудке на время операции и ближайший послеоперационный период;

Ø начать внутривенные вливания 5% глюкозы, физиологического раствора, гемодеза, плазмы;

Ø длинную газоотводную трубку ввести через прямую кишку.

Применение этих мер не должно откладывать самого оперативного вмешательства, лучше производить их на операционном столе.

Отдельные виды механической кишечной непроходимости имеют свои особенности хирургической тактики. При завороте сигмы с удлиненной брыжейкой производят мезосигмопликацию по Хаген Торну, т. е. сборными швами укорачивают брыжейку, не передавливая при этом сосуды. Этим удается предупредить заворот сигмы.

При ущемлении наружных брюшных грыж ущемляющее кольцо не рассекают до вскрытия грыжевого мешка, что позволяет захватить и удержать ущемленную кишечную петлю, чтобы она после рассечения ущемляющего кольца не ускользнула в брюшную полость. Необходимо проверить ее жизнеспособность.

При опухолевой обтурационной непроходимости методом выбора может быть наложение противоестественного заднего прохода выше места препятствия, особенно у пожилых ослабленных больных, или наложить обходной анастомоз.

Паралитическая непроходимость кишечника на почве тромбэмболии сосудов брыжейки может быть излечена только проведением срочной хирургической операции – резекции пораженной кишки.

При паралитической непроходимости вследствие перитонита показано прежде всего устранение причины перитонита ( удаление воспалительного первичного очага – червеобразного отростка, меккелева дивертикула, ушивание ран кишечника, прободных язв, дренирование свищей полых органов и т. п.).

В последние годы широкое применение получили методы субтотальной интубации тонкого кишечника, особенно при паралитической кишечной непроходимости и перитоните, назогастроинтестинальным двухпросветным зондом Миллера-Эббота.

Важно одновременно стимулировать перистальтику подкожным или внутривенным введением прозерина (0,05% 1-2 мл 4 раза в сутки), церукала, гипертонических растворов хлористого натрия (60 мл 10% раствора); стимулирует перистальтику перидуральная анестезия. Через тонкий зонд, проведенный через носовой ход, осуществляется постоянное опорожнение желудка.

Производят интенсивную инфузионную терапию, всего вводят не менее 3 литров жидкости в сутки, постепенно снижая объем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной лекции рассмотрены вопросы классификации, патогенеза, диагностики и лечения одного из наиболее коварных острых заболеваний органов брюшной полости – острой кишечной непроходимости, которая продолжает занимать ведущее место по смертности среди заболеваний, объединенных в группу «острый живот».

Снижение неблагоприятных исходов возможно прежде всего на пути улучшения диагностики этого грозного заболевания и обеспечения как можно раннего оперативного лечения в показанных случаях.

Летальность среди оперированных в первые 6 часов составляет 3,5%, а среди оперированных позже 24 часов – 24,7%.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по кишке вплоть до полного его прекращения.

Классификация. По этиологии кишечную непроходимость делят на две группы:

1. Динамическая кишечная непроходимость,

2. Механическая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость бывает двух видов: спастическая и паралитическая.

Механическая кишечная непроходимость бывает трех видов: обтурационная, странгуляционная и смешанная.

По уровню расположения препятствия механическая кишечная непроходимость бывает высокая (желудок, тонкий кишечник) и низкая (толстая кишка).

Этиология и патогенез. Динамическая кишечная непроходимость возникает вследствие нарушения перистальтики кишечника. При этом органического препятствия в кишке нет, а нарушения носят функциональный характер.

Спастическая динамическая кишечная непроходимость обусловлена стойким спазмом кишки. Ее причинами могут быть хронические отравления солями тяжелых металлов (свинцом), заболевания нервной системы, истерия, глистная инвазия, полипы толстой кишки.

Паралитическая непроходимость является следствием потери способности кишечника к перистальтическим движениям из-за слабости или полного отсутствия сокращений мышечного слоя кишки. Чаще всего она бывает при перитонитах, после операций на органах брюшной полости, при кровоизлияниях и воспалительных заболеваниях в забрюшинном пространстве, при интоксикациях, тромбозе мезентериальных сосудов, инфаркте миокарда, а также при недостаточном содержании ионов калия в крови.

Механическая кишечная непроходимость обусловлена наличием органического препятствия продвижению кишечного содержимого.

1. Обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная закупоркой кишечника, может быть трех видов:

· интраорганной (препятствие располагается в просвете кишки и не связано с его стенкой — клубки аскарид, инородные тела, каловые или желчные камни),

· интрамуральной (окклюзия вызывается препятствием, исходящим из стенки кишки – при опухолях, туберкулезе, болезни Крона, рубцовой стриктуре),

· экстраорганной (кишка сдавливается снаружи – кистой брыжейки, забрюшинной опухолью, кистой яичника, опухолью матки, ее придатков, а также спайками брюшной полости).

Кровоток по сосудам обтурированной петли кишки вначале нарушается незначительно, поэтому ее жизнеспособность сохраняется относительно долго. Однако с течением времени, по мере перерастяжения этой петли кишки скапливающейся жидкостью и газами, когда растет давление в ее просвете, может нарушаться кровоток в стенке кишки, с развитием ишемии и нарушением ее барьерной функции. В такой ситуации становится возможным проникновение микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость с развитием перитонита. Ишемия стенки кишки в течение нескольких суток может привести к ее некрозу.

2. Странгуляционная кишечная непроходимость вызывается сдавлением кишки вместе с питающими ее сосудами брыжейки, следствием чего является нарушение кровообращения и лимфообращения в ее стенке. По этой причине стремительно развивается ишемия петли кишки с возможн䊜м ее некрозом в течение нескольких часов. Основные причины странгуляционной кишечной непроходимости: заворот кишки (ротация одной петли кишечника вокруг оси прикрепления ее брыжейки более чем на 180°), узлообразование (закручиваются две разные петли кишечника одна вокруг другой), ущемленные грыжи (наружные, внутренние).

3. Смешанная кишечная непроходимость наблюдается при сочетании элементов обтурации и странгуляции. Пример смешанной кишечной непроходимости – инвагинация (внедрение вышележащей кишки в просвет нижележащей или наоборот). Чаще всего инвагинация наблюдается в области илиоцекального угла, когда терминальный отдел подвздошной кишки внедряется через Баугиниеву заслонку в толстую кишку. Внедрившаяся кишка является обтуратором, и в то же время сама страдает от странгуляции, испытывая ишемию из-за сдавления питающих ее сосудов в брыжейке, вовлеченной в инвагинат. К смешанной кишечной непроходимости относится и спаечная непроходимость, протекающая либо с преобладанием странгуляции, либо – обтурации.

Ведущими патогенетическими сдвигами в организме больного с кишечной непроходимостью являются:

· гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови – за счет внешних потерь жидкости с рвотой и вследствие скопления больших ее объемов в растянутых петлях кишок и в брюшной полости – так называемая «секвестрация жидкости»),

· нарушение электролитного состава крови (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия),

· сгущение крови (из-за потерь жидкой части крови при сохранении ее форменных элементов в сосудистом русле),

· интоксикация организма (проникновение в кровоток большого количества токсинов, продуцируемых патогенными микроорганизмами, обычно присутствующими в толстой кишке, но в условиях непроходимости и отсутствии нормальной перистальтики «заселяющих» тонкую кишку).

Для кишечной непроходимости характерны боли в животе, особенности которых зависят от вида непроходимости.

При обтурационной механической кишечной непроходимости в течение первых часов заболевания боли схваткообразные, совпадающие по времени с периодами усиленной перистальтики кишки выше зоны обтурации. Приступы схваткообразных болей в животе сменяются «светлыми» промежутками, когда боли почти полностью купируются, а затем боли возобновляются вновь. Позднее — по мере угнетения перистальтики — боли в животе постоянные, тупые, распирающие.

В случае странгуляционной механической кишечной непроходимости также могут наблюдаться схваткообразные боли в животе. Но в промежутках между схватками боли не купируются, а сохраняются за счет прогрессирующей ишемии петли кишки. Они могут быть очень сильными, постоянными и приводить к развитию болевого шока. При завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область.

Для паралитической динамической кишечной непроходимости характерны постоянные распирающие боли в животе; для спастической динамической кишечной непроходимости – кишечные колики.

Кишечная непроходимость практически всегда сопровождается тошнотой и отсутствием аппетита. Изо рта – неприятный запах.

Рвота при высокой кишечной непроходимости возникает в первые часы болезни, а при низкой — через несколько часов или суток. Рвота обычно многократная, обильная, в запущенных случаях – темного цвета, с каловым запахом.

Неотхождение стула и газов является одним из ранних симптомов у больных с низкой механической кишечной непроходимостью. При высокой кишечной непроходимости еще какое-то время может отходить содержимое из нижних отделов кишечника. При инвагинации кишки возможны кровянистые слизистые выделения из прямой кишки.

Вздутие живота – очень частый симптом кишечной непроходимости.

Мучительная жажда объясняется обезвоживанием пациента. Попытка утолить жажду вызывает повторную многократную рвоту.

Анамнез. Нужно узнать, что предшествовало появлению симптомов кишечной непроходимости. Необходимо выяснить, нет ли у больного грыжи (ущемление?), не переносил ли он в прошлом операции на органах брюшной полости (спаечная болезнь?), не было ли переедания после длительного голодания (заворот или узлообразование?). Возможно, у больного есть признаки опухоли кишечника: ректальные кровотечения, запоры, похудание.

Обследование больного. Общий осмотр больного, в зависимости от сроков развития кишечной непроходимости и ее формы обычно выявляет состояние средней тяжести или тяжелое. Клиническая картина высокой кишечной непроходимости более яркая, чем низкой, и сопровождается ранним появлением симптомов обезвоживания. На ранних сроках механической кишечной непроходимости больные возбуждены, мечутся в постели при схваткообразных болях в животе. На поздних этапах – они адинамичны, заторможены, сознание может быть спутанным. Отмечается сухость кожных покровов. Температура вначале нормальная, но по мере развития системной воспалительной реакции повышается. Язык — сухой, обложен серым или грязно-коричневым налетом. Пульс учащается по мере усиления интоксикации и обезвоживания. Тогда же снижается и АД (проявления гиповолемии).

Осмотр живота Живот вздут. Необходимо обратить внимание, имеется ли равномерное, или локальное вздутие живота. Для механической кишечной непроходимости характерно неравномерное, асимметричное, локальное вздутие живота. В некоторых случаях можно обнаружить видимую перистальтику, которая наблюдается на ранних сроках обтурационной кишечной непроходимости. Нужно обязательно осмотреть места возможной локализации грыж (паховые области, пупочное кольцо), чтобы исключить ущемленную наружную грыжу живота.

Перкуссия живота выявляет зоны притупления над петлями кишечника, заполненными жидкостью. Эти зоны не меняют своего положения при поворачивании больного.

Поверхностная пальпация, проведенная в «светлый промежуток» между схватками, обычно безболезненна, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Глубокая пальпация из-за вздутия живота бывает затруднена, но в некоторых случаях удается пальпировать опухоль, послужившую причиной механической кишечной непроходимости.

Аускультация живота в начальных стадиях механической кишечной непроходимости, особенно обтурационной, выявляет усиленные кишечные шумы. На поздних стадиях – перистальтика не выслушивается вовсе, а при аускультации резко вздутого живота можно услышать дыхательные шумы или тоны сердца, которые в норме через живот не проводятся. При паралитической динамической непроходимости перистальтика кишечника бывает резко ослаблена или не выслушивается.

При механической кишечной непроходимости могут быть выявлены следующие симптомы.

Симптом Валя — высокий (звонкий) тимпанический звук при перкуссии над локальным выбуханием передней брюшной стенки.

Симптом Шлянге — при осмотре живота выявляется видимая на глаз перистальтика кишечника, меняющая форму передней брюшной стенки.

Симптом Склярова — шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки, боковых толчках живота.

Симптом Спасокукоцкого — “шум падающей капли”, определяемый при аускультации живота после его пальпации.

Симптом Щеткина — Блюмберга — определяется при развитии перитонита. При быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих брюшную стенку, возникает или усиливается боль.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным при обследовании больного с механической кишечной непроходимостью. При этом можно выявить «симптом Обуховской больницы», заключающийся в “зиянии ануса” – палец, вводимый в прямую кишку, не встречает сопротивления сфинктера; ампула прямой кишки пуста. Этот симптом характерен для обтурирующей опухоли в области перехода сигмовидной кишки в прямую. При пальцевом ректальном исследовании можно пропальпировать опухоль прямой кишки или каловый завал. При инвагинации кишечника на перчатке пальца можно обнаружить следы крови.

Симптом Цеге-Мантейфеля может быть выявлен при проведении больному очистительной клизмы. Вводимая в прямую кишку вода изливается наружу, не заполняя толстую кишку из-за наличия низко расположенного препятствия, чаще всего опухоли ректосигмоидного отдела кишечника.

1. Общий анализ крови: Наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гематокрит повышается (> 45%) как результат сгущения крови.

2. Общий анализ мочи может быть без изменений, но при выраженной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Сокращается количество отделяемой мочи (олигурия).

3. Биохимическое исследование крови – гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Обзорная рентгенография живота выполняется в положении больного стоя или сидя. Для любой формы кишечной непроходимости характерны «чаши Клойбера» — горизонтальные уровни жидкости внутри кишечных петель и газовые пузыри над ними, напоминающие опрокинутую чашу. При тонкокишечной непроходимости видны также растянутые газом петли кишечника — т.н. «дуги Клойбера».

4.При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

5. Ирригография (бариевая клизма с рентгеновским снимком) применяется при толстокишечной непроходимости, а также при диагностике илиоцекальной инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей ободочной кишки с четкими контурами, имеющий форму трезубца.

6. Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастноговещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

7. Колоноскопия позволяет выявить некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоли, инородные тела, каловые камни). При этом возможно восстановление полной или хотя бы частичной проходимости кишки.

8. УЗИ органов брюшной полости помогает установить причину динамической кишечной непроходимости: острый деструктивный холецистит, тяжелый панкреатит, паранефрит, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.п. Кроме того, визуализируются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.

9. Компьютерная томография (КТ) является очень информативным, но малодоступным в условиях экстренной хирургии методом. Он позволяет уже на ранних сроках диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость, а также установить множество иных причин острой боли в животе, выявить абсцессы, воспалительные заболевания, а также ишемию кишечника, опухоль. Петли тонкой кишки, растянутые более чем на 2,5 см, расположенные проксимальнее спавшихся (диаметром менее 1 см), указывают на механическую кишечную непроходимость. Для ранних сроков странгуляционной кишечной непроходимости характерно утолщение кишечной стенки, газ в воротной вене, пневматоз кишечника.

10. Лапароскопия позволяет диагностировать причину кишечной непроходимости при спаечной болезни, а также под контролем зрения пересечь сдавливающую кишку спайку и таким образом ликвидировать непроходимость.

Лечение. Динамическая кишечная непроходимость лечится только консервативно. Лечение бывает направлено на нормализацию перистальтики кишки и коррекцию обезвоживания организма. При паралитической динамической непроходимости проводится лечение, направленное на стимуляцию перистальтики: промывание желудка, очистительная или гипертоническая клизма, антихолинэстеразные средства (прозерин или убретид), внутривенное введение ионов калия при гипокалиемии. Спастическая динамическая непроходимость разрешается назначением спазмолитических и успокаивающих средств. Если причиной послужило отравление, то целесообразно применение антидотов и инфузионной дезинтоксикационной терапии.

Хирургическое лечение показано при механической кишечной непроходимости в случае неэффективности консервативных мероприятий. Причем тактика лечения в случае механической кишечной непроходимости напрямую зависит от вида непроходимости. Если при обтурационной механической кишечной непроходимости допустимо первоначальное проведение консервативных мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишки, то в случае странгуляционной или смешанной механической кишечной непроходимости, когда имеются и нарастают явления ишемии участка кишки за счет сдавления питающих ее артерий брыжейки, и есть угроза ее некроза – выполняется экстренная операция. Нужно как можно скорее восстановить кровоснабжение кишки (развернуть петлю кишки, развязать узел, рассечь сдавливающие спайки, ликвидировать ущемление в грыжевых воротах). Коррекция обезвоживания организма в виде внутривенных инфузий жидкостей проводится во время подготовки к операции и во время ее выполнения.

При обтурационной кишечной непроходимости с целью ее разрешения могут проводиться следующие мероприятия: установка назогастрального зонда с промыванием желудка, клизмы – очистительные и сифонные, стимуляция перистальтики кишки (прозерином или убретидом), внутривенное введение хлористого калия (в случае гипокалиемии). Для восстановления проходимости толстой кишки можно использовать и колоноскопию. При неэффективности этих мероприятий показана операция лапаротомия и восстановление проходимости кишки. Конкретный объем операции определяется в зависимости от причины, вызвавшей обтурацию, жизнеспособности петли кишки, наличия перитонита и т.д. В случае некроза петли кишки показана ее резекция с наложением межкишечного анастомоза. При резекции тонкой кишки придерживаются правила, по которому кишку пересекают, отступив от видимой границы некроза в проксимальном направлении на 40 см, а в дистальном – на 15 см. Из-за того, что при обтурации кишечные петли бывают сильно раздуты газами и жидкостью, с целью декомпрессии во время операции через нос, пищевод и желудок в просвет тонкой кишки проводят длинную трубку с боковыми отверстиями – назоинтестинальный зонд Эббота — Миллера.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ОКН) является одним из наиболее острых грозных синдромов, встречающихся в абдоминальной хирургии. Характеризуется она прекращением пассажа содержимого кишечника в естественном направлении. Неуклонное внимание к этой проблеме определяется частотой данной патологии, которая в настоящее время наблюдается у 6-9% ургентных больных. В 30-33% больные поступают в стационар поздно, более 24 часов от начала заболевания. Хотя послеоперационная летальность снизилась в последние годы и составляет примерно 10%, она остается пока еще высокой в группе больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Отмечается превалирование острой спаечной кишечной непроходимости.

Классификация

I. По морфофункциональной природе:

  • динамическая: (функциональная) кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость динамического типа встречается в 2-хвариантах: спастическая и наиболее часто встречающаяся – паралитическая. Последняя часто в виде синдрома сопутствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям. Причинами спастической непроходимости являются заболевания нервной системы, истерия, дискенезия, отравления.

  • механическая кишечная непроходимость

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в трех вариантах:

— странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

— обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и пр.)

— смешанная – куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

II. По уровню обструкции

III. По клиническому течению

Некоторые авторы условно выделяют:

  • Острая непроходимость
  • Хроническая непроходимость
  • Полная непроходимость
  • Частичная непроходимость

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходимости играют роль факторы предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят анатомофизиологические изменения желудочно-кишечного тракта, как врожденные, так и приобретенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций, травм, спайки и сращения). Следует обратить внимание на вопросы патофизиологии и патоморфологии спаечного процесса брюшной полости.

К производящим причинам относят изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишечной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содержимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обусловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения ее кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению содержимого по кишечной трубке, появляется резкое нарушение постоянства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и изменениями функций органов.

Основные нарушения происходят в приводящем отделе кишечника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков, из них поступает в организм около 30.0 белка и 4.0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Белки теряются с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой. Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходимости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидно значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОКН является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего, от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В развитии нарушений играет ряд факторов:

  • вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышение внутрикишечного давления и сдавлением в стенке кишки капилляров и таким образом, затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содержимого происходит за счет пищеварительных соков, то газ в кишечнике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%).
  • характер нарушенного кровообращения по системе брыжеечных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоящего времени остается очень высокой (8-24%) и зависит прежде всего от сроков госпитализации. Следует обратить внимание на непосредственные причины смерти при кишечной непроходимости. Предложено много теорий летальных исходов при ОКН:

  • интоксикационная;
  • токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине)
  • дегидратационная

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факторов, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходимо обратить внимание на ряд общих черт:

  • начало заболевания бывает преимущественно внезапным;
  • боли в животе – наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;
  • задержка стула и газов у 81%:
  • вздутие живота у 75% больных:
  • рвота встречается у 60% больных:
  • мягкий живот в начале заболевания.

По развитию патологического процесса выделяют: 1 – стадию острого нарушения кишечного пассажа, 2 – стадию острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции, 3 – стадию перитонита. При разборе заболевания наряду с указанными симптомами, выясняемыми уже при расспросе, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у постели больного в виде отдельных симптомов.

Температура тела обычно значительно не меняется, Пульс вначале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наибольшее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума «плеска», неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслушивании.

Обследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что рентгенологический метод при кишечной непроходимости является одним из основных и обязательных. При прочтении рентгенограмм выявляются важнейшие объективные симптомы – арки, уровни, чаши Клойбера. В затруднительных случаях следует прибегнуть к даче бария с последующим рентгенологическим контролем уровня его задержки (проба Шварца). В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологическому методу отводится важная роль в уточнении вида непроходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических признаков более диффузного их расположения. При разборе рентгенологической семиотики следует обратить внимание на наличие проявлений тонко- и толстокишечной непроходимости. Возможности рентгеноконтрастного исследования для диагностики ОКН существенно расширяются при использовании методики энтерографии. При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимости у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих характеристик каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточнению диагноза.

Спастическая кишечная непроходимость встречается в 4-10% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической основе лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механизмов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые местные изменения в кишке отсутствуют. Спастическая кишечная непроходимость чаще встречается в молодом возрасте, сопровождается резкими спастическими болями при втянутом животе, диагностически трудна. Помогает диагностике учет этиологических моментов (интоксикация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функциональную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутником перитонита. Диагнозу помогает мягкий, вздутый живот, малоболезненный при пальпации, и не эффективность проводимых консервативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Узлообразование составляет 2-5% всех видов кишечной непроходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз уточняется во время операции, где устраняется узел, при некрозе выполняется резекция кишки.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной непроходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начинается внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделений из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной полости. Лечение заключается в попытках дезинвангинации или резекции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагностике указание на перенесенное оперативное вмешательство. Чаще спаечная кишечная непроходимость развивается после аппендэктомии, операций по поводу острой кишечной непроходимости и гинекологических операций. Выявлению локализации спаечного процесса может помочь рентгенологическое (рентгеноконтрастные метки) и УЗ-исследования. Методом лечения является рассечение спаек при «открытой» или лапароскопической операциях.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встречаются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, летальность чрезвычайно высока. Диагнозу помогает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта формирования инфаркта – артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ишемии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфаркта – появляется симптом Мондора – определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните – тяжелое состояние больного. Постановке диагноза и выработке тактики лечения помогает визуализация кишечной стенки и оценка распространения зоны некроза при лапароскопическом исследовании.

На долю толстокишечной непроходимости приходится 29-40%. Наиболее часто толстокишечная непроходимость развивается при опухолевой обтурации кишки.

Лечение.

При разборе лечения прежде всего необходимо решить вопросы врачебной тактики.

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она достигает 9%, до 12 часов – уже 13%, при 24-часовой задержке – 32%, среди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, коррекцию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения (консервативное или оперативное) – определяется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечного тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с алиментарной острой кишечной непроходимостью (копростаз).

Применение консервативного лечения недопустимо при механической непроходимости с признаками интоксикации и обезвоживания, при наличии «каловой рвоты» или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

  • выбор обезболивания – эндотрахеальный наркоз
  • вид разреза – широкая срединная лапаротомия
  • определение локализации препятствия – ниже места наибольшего раздутия петель кишечника
  • опорожнение кишечника (декомпрессия) – пункция, сцеживание, интубация, энтеротомия
  • устранение причин ОКН и определение жизнеспособности кишечной стенки
  • определение показаний к резекции кишки, интубации кишечника, устранение возможных причин рецидива непроходимости
  • санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
  • правильное ведение послеоперационного периода

Следует обратить внимание, что особенностями послеоперационного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, интоксикации и обезвоживания организма, что подчеркивает необходимость комплексной интенсивной терапии с применением методов дезинтоксикации.

Реабилитация, экспертиза трудоспособности,

диспансеризация больных

Для благоприятного исхода лечения больных с кишечной непроходимостью чрезвычайно важным является правильное ведение послеоперационного периода. Интоксикация, шок, нарушение функций жизнеобеспечивающих органов и систем обусловливают неблагоприятный исход заболевания. Среди больных до 50 лет без сердечной патологии летальность в послеоперационном периоде при этом заболевании составляет 18%, в то время как при наличии сопутствующей сердечной патологии она достигает 58%.

Мероприятия, направленные на опорожнение кишечника и восстановление перистальтики, борьбу с обезвоживанием, интоксикацией и шоком, проводимые в предоперационном периоде, должны продолжаться и после операции. Опорожнение желудочно-кишечного тракта достигается промыванием желудка или трансназальной интубацией кишки. Этому также способствуют очистительные клизмы, но надо учесть, что при резекции кишки применять клизмы нельзя. В этих случаях поможет введение газоотводной трубки в прямую кишку, на 1.5-2 часа. Хороший дренирующий эффект оказывает пальцевое растяжение сфинктера.

Внутривенное введение концентрированных и слабых растворов глюкозы с витаминами группы В и С, полиионных растворов, переливание сухой и нативной плазмы, белковых растворов составляет мощный комплекс мероприятий, направленных на коррекцию всех видов обмена и стимуляцию моторной функции кишечника.

В профилактике и лечении воспаления легких большое значение имеют полусидячее положение больного, дыхательная гимнастика и антибиотикотерапия.

Предупреждение и лечение перитонита представляет одну из самых главных задач послеоперационного периода. Главную роль в этом играет антибактериальная терапия с использованием самых мощных антибиотиков, коррекция диспротеинемии, возмещение белковых потерь путем переливаний крови, плазмы, белковых гидролизатов. Большое значение имеет правильный выбор методов детоксикации (энтеросорбция, ГБО, лазерное облучение крови и др.)

Высокая санитарно-гигиеническая культура в уходе за больными, оксигенотерапия, раннее применение лечебной гимнастики с активизацией больного в постели и ранним вставанием являются мощным комплексом средств профилактики тяжелых осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем а также таких грозных осложнений как тромбоэмболия.

Экспертиза трудоспособности у больных проводится индивидуально в зависимости от вида проведенного лечения, объема операции и течения послеоперационного периода.

Контрольные вопросы

  1. 1. Клиническая классификация острой кишечной непроходимости.
  2. 2. Методика обследования больного при острой кишечной непроходимости.
  3. 3. Методика рентгенологического обследования больных с илеусом.
  4. 4. Патогенез и биохимические сдвиги при илеусе.
  5. 5. Клинические проявления острой кишечной непроходимости.
  6. 6. Особенности клинического проявления странгуляционной кишечной непроходимости.
  7. 7. Клиника и лечение инвагинации.
  8. 8. Клинические проявления заворота сигмовидной кишки.
  9. 9. Клиника и лечение динамической кишечной непроходимости.

Ситуационные задачи

1. У больного внезапно появились схваткообразные боли и вздутие живота, повторные рвоты съеденной пищей, затем кишечным содержимым, тахикардия, тяжелое общее состояние. При осмотре выявляются асимметрия, болезненность в левой половине живота, расширение пустой ампулы прямой кишки.

Ваш диагноз и тактика?

2. У больного внезапно появились сильные и постоянные боли в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется резкая болезненность в правой подвздошной области и ощущение пустоты на месте слепой кишки, резко положительные симптомы раздражения брюшины. Общее состояние тяжелое.

Ваш диагноз и тактика? Вид операции?

3. У больного внезапно появились боли в левой подвздошной области, в зоне проекции сигмовидной кишки резкая болезненность, при проведении очистительной клизмы, введено лишь 300 мл воды, что сопровождается усилением болей. Состояние больного тяжелое.

Ваш диагноз и тактика?

4. У ребенка 5 лет отмечается внезапное появление схваткообразных болей в животе, отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируется в левой половине живота колбасовидное образование.

Ваш диагноз и тактика?

5. У больного на протяжении 2-х суток после перенесенной лапаротомии по поводу разрыва селезенки отмечается на фоне умеренных болей по всему животу равномерное его вздутие, отсутствие значительной болезненности при пальпации, задержка отхождения газов.

Ваш диагноз и тактика лечения?

6. У больного на протяжении 2-х дней на фоне внезапного появления приступообразных болей в животе определяется нерезкая болезненность в правой половине живота. В анамнезе – аппендэктомия. При осмотре живот умеренно вздут, симметричен, перитонеальные симптомы отсутствуют, шум плеска не определяется.

Ваш диагноз, диагностические мероприятия?

7. На протяжении последних 2-х лет больной отмечает слабость, потерю веса, запоры. За последние сутки появились нерезкие нарастающие боли в левой половине живота, вздутие и асимметрия живота. При осмотре прямой кишки пальцем определяется плотное бугристое образование.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответы

1. У больного клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости, вероятно заворот. Необходима экстренная операция.

2. У больного заворот слепой кишки. Показана экстренная операция. Имеются данные за наличие гангренозного изменения кишки. При подтверждении диагноза показана резекция правой половины толстого кишечника с наложением илеотрансверзоанастомоза.

3. У больного клиника заворота сигмовидной кишки. Показана экстренная операция.

4. У ребенка клиника инвагинации. Можно попытаться провести попытку дезинвагинации с помощью контрастных клизм. При неудаче – операция.

5. У больного динамическая кишечная непроходимость в виде послеоперационного пореза кишечника. Необходимо проведение комплекса консервативных мероприятий.

6. У больного клиника подостро протекающей спаечной кишечной непроходимости. Необходима обзорная рентгенография и при отсутствии рентгенологических симптомов – дача бариевой взвеси с последующим рентгенологическим контролем за пассажем бария.

7. У больного обтурационная кишечная непроходимость, обусловленная опухолью прямой кишки. Показана срочная операция.

ЛИТЕРАТУРА

  1. 1. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. — М., — 1971. – 270 С.
  2. 2. Женчевский Р. А. Спаечная болезнь. — М.: Медицина. – 1989. — 191С.
  3. 3. Макаренко Т. П., Хаитонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. М.: Медицина. — 1989. – 349 С.
  4. 4. Петров В.И., Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. М.: Медицина. — 1989. – 288 С.
  5. 5. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. — М.: Медицина. – 1991. — 240 С.
  6. 6. Савельев В. С., Абакумов М. М., Бакулева Л. П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. — 608 с.
  7. 7. Щекотов Г.М. Непроходимость кишечника. — М.: Медицина. – 1966. — 230 С.

Острая кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение.

— заболевание, характеризующееся частич­ным или полным нарушением продвижения содержимого по пищевари­тельному тракту, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин.

Классификация непроходимости

Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие ос­новные группы.

1. Механическая непроходимость:
обтурационная;
странгуляционная;

2.Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая.

При механической непроходимости в зависимости от уровня препятст­вия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) не­проходимость.

По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную не­проходимость. Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюш­ной полости непроходимость наблюдается в 3,5—9% случаев.

Этиология и патогенез.

Обтурационная непроходимость кишечника мо­жет быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не свя­занными с ее стенкой (собственно обтурация плотными каловыми «камня­ми», безоарами, крупными желчными камнями, провалившимися в кишеч­ник при образовании фистулы между желчным пузырем и кишкой, инород­ными телами).

Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: киста­ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­жами и спайками.

Просвет кишки может быть закрыт патологическими образованиями, ис­ходящими из стенки кишки (опухоли и крупные полипы кишечника, руб-цовая стриктура кишки).

Странгуляционная непроходимость

кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или Рубцовыми тяжами.

При странгуляционной непроходимости сдавления сосудов и нервов в ущемленной петле кишки нарушается кровообразование, что и отличает этот вид непроходимости от обтурационной. К сочетанной механической не­проходимости кишечника относят инвагинацию — внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировав-шейся петли (странгуляция).

Динамическая непроходимость кишечника

характеризуется стойким па­резом или параличом кишечника или стойким спазмом. Функциональные расстройства, ведущие к паралитической динамической непроходимости, бывают обусловлены острыми воспалительными процессами в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) или забрюшин-ной клетчатке (паранефрит и др.), травмами и травматичными операциями, интоксикацией, острыми нарушениями кровообращения в органах брюш­ной полости

Клиническая картина и диагностика.

Ведущими симптомами острой ки­шечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задерж­ка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки.

Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и гори­зонтальном положении больного на бо­ку (латероскопия).

При этом выявляют­ся петли кишечника, заполненные жид­костью и газом. В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке — признак непроходи­мости кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над горизонтальными уровня­ми жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера).

Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уров­нем жидкости (симптом «органных труб»). Они появляются при странгуля­циях через 1 — 2 ч от начала заболевания, при обтурации — через 3—5 ч. По виду раздутых кишечных петель и размерам чаш Клойбера, их форме и ло­кализации можно судить об уровне непроходимости кишечника.

Консервативное лечение.

При отдельных видах обтурационной непрохо­димости кишечника на ранних стадиях можно попытаться использовать консервативное лечение.

Для этого применяют:

1) постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого (иногда удается уменьшить давле­ние в приводящей кишке, что в ряде случаев позволяет устранить частич­ную спаечную кишечную непроходимость, восстановить моторную функ­цию);

2) сифонную клизму, которая иногда при толстокишечной обтурационной непроходимости позволяет вывести газы и кишечное содержимое, скопившиеся выше места препятствия, ликвидировать заворот сигмовидной ободочной кишки, устранить инвагинацию;

3) колоноскопию, с помощью которой можно не только визуально распознать причину непроходимости, произвести декомпрессию кишки, но также иногда устранить заворот сиг­мовидной кишки.

У больных с высоким риском хирургического вмешатель­ства можно с помощью эндоскопа установить саморасширяющийся метал­лический каркас (стент) в суженный участок кишки и таким образом лик­видировать непроходимость.

Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуоденально­го и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмолитические или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия выраженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Проводить его свыше указанного срока опасно из-за возможности развития тяжелых изменений в кишечнике, брюшной полости и жизненно важных органах.

Определить результаты консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости. Сохранение тонкокишечных уровней (чаш Клойбера) и аркад обычно указывает на не­эффективность консервативной терапии. Абсолютным противопоказанием к ней являются нарастающие признаки синдрома системной реакции на воспаление, увеличение степени дисфункции сердечно-сосудистой, дыха­тельной системы, почек, усиление интоксикации, появление признаков пе­ритонита.

Хирургический метод лечения острой механической непроходимости ки­шечника

является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют средин­ную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, про­извести весь необходимый объем оперативного вмешательства.

После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию бры­жейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25% раствора новокаина, что, как полагают некоторые хи­рурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее.

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже — находятся в спавшемся состоянии. Нередко детальная ревизия и определение места не­проходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Поэто­му во время операции в тонкую кишку, по возможности до баугиниевой за­слонки, вводят длинный двухпросветный назоинтестинальный зонд с мно­жеством отверстий для аспирации содержимого. После удаления жидкого содержимого и газа кишка спадается, что существенно облегчает ревизию брюшной полости и устранение причины непроходимости. Зонд в тонкой кишке оставляют на несколько дней после операции для выведения высо­котоксичного содержимого с высокой концентрацией микроорганизмов, промывания кишки, введения энтеросорбентов и антибактериальных пре­паратов. Эта процедура способствует быстрому восстановлению кровообра­щения и защитного барьера слизистой оболочки стенки кишки.

Для устранения непроходимости используют различные оперативные приемы.

В зависимости от вида, характера механической непроходимости, ее уровня и степени макроскопических морфологических изменений в киш­ке производят:

) герниопластику при ущемленной грыже с погружением жизнеспособной петли кишки в брюшную полость или резекцию нежизне­способной ущемленной петли;

2) рассечение рубцовых тяжей при спаечной непроходимости;

3) резекцию кишки при некрозе ее сегмента или пораже­нии опухолью;

4) расправление заворота или узла при странгуляции;

5) эн-теротомию для извлечения инородных тел (безоар, желчные камни);

7) удаление опухоли с выведением одного или обоих концов резецированной кишки на переднюю брюшную стенку;

8) колостомию (противоестественный задний проход) при иноперабельных опухолях тол­стой кишки;

9) операции с созданием обходных анастомозов между кишеч­ными петлями, расположенными выше и ниже препятствия.

Резекцию кишки

обязательно проводят в пределах здоровых тканей. Жизнеспособность кишки определяют по наличию пульсации сосудов и перистальтических сокращений, изменению цвета. Если жизнеспособность сомнительна, петлю кишки согревают марлевыми салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором. Если эта процедура не приводит к изме­нению цвета кишки, появлению перистальтики и пульсации сосудов, то кишку следует рассматривать как нежизнеспособную, подлежащую удале­нию. Линия пересечения кишки в проксимальном направлении должна быть проведена на расстоянии не менее 40—60 см от места препятствия, а в дистальном — на расстоянии 10—15 см от него. После резекции тонкой кишки операцию заканчивают наложением межкишечного анастомоза. Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, в хирургическом лечении которой одномоментное наложение межкишечного анастомоза часто приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, у молодых больных при незапушенной кишечной непроходимости допустима одномоментная пра­восторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. В последние годы в ряде клиник при левосторонней локализации непроходи­мости толстой кишки стали применять одномоментную резекцию изменен­ной части и первичный анастомоз, производя перед наложением анастомоза промывание приводящего отдела кишки на операционном столе.

В большинстве случаев применяют двухмоментные и трехмоментные операции.

Статья написана по материалам сайтов: studopedia.ru, dendrit.ru, alexmed.info.

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий